闫立昆医生的科普号

肿瘤患者到医院之后，医生经常讲要做一个根治性的全胃切除，根治性的右半结肠切除等等。那么什么是根治性的手术？根治性手术真的能根治肿瘤吗？ 根治性手术是指肿瘤切除，受累器官切除和区域性淋巴结清扫。我们知道恶性肿瘤之所以称之为恶性是因为它非常容易转移和复发，最终带来各种各样的并发症，危及病人的生命。恶性肿瘤的生物学行为特点就是可以沿着周围淋巴管向远处转移，沿着血管进入血液循环转移到远处的器官如肝脏肺脏等；也可以长入周围的组织，对于腹腔里的肿瘤还有一种特殊的转移途径，就是腹腔内的播散，像撒种子一样波及到全腹。 所以根治性手术可以解决大部分淋巴结转移的问题。大部分局部侵犯的问题。但是没有办法解决血行转移的问题和全腹播散的问题。 那这么说是不是根治性手术就没有必要了呢？不是的。因为现在影像学的发展已经远远超出了老百姓的认知，更超出了无知的某些记者的认知（挑拨医患关系，污蔑医生只知道做检查的一伙人）。 现代影像学检查手段有哪些目前针对肿瘤的现代影像学检查有哪些呢。我们常用的有B超，CT，增强CT，磁共振（核磁），增强磁共振，胃镜，肠镜消化道造影等。通过这些检查可以比较准确的判断出肿瘤的大小，位置，侵犯周围脏器的程度，淋巴结转移的程度，周围远处脏器有没有转移，和大血管的关系等等，做出临床疾病分期诊断。如果基本确定没有远处脏器转移，没有广泛的播散转移，没有侵犯大血管就可以实施根治性手术了。 这里有必要对无知的某些记者科普一下：如果把医院所有检查从头到尾都查一遍，没有10万也得8万，所以医生都是进行针对性的检查，序贯性的检查。目的就是要获得准确的诊断和分期以及保证手术的安全。 合格的根治性手术合格的根治性手术可不是一个简单的手术。经常被比喻为刀尖上的艺术。除了切除病灶和受累器官。最体现医生技术，也是最难的，风险最高的操作就是区域淋巴结清扫。 它要求把很多器官的供应血管连根切断;把周围邻近大血管表面的脂肪淋巴组织全部予以切除。而这些比手指头还要粗的血管，一旦破一个小口，后果可想而知。医生在这些地方进行操作的时候，可谓全神贯注，思想高度集中，也高度紧张。手术的成败，关系到病人手术台上的安危以及手术后治疗的效果。 放几张笔者手术清扫的照片，大家可以理解一下。 合格的根治性手术是肿瘤综合治疗的基础。现在的肿瘤学会议很多都是内科大夫主导的。当台上的专家们为某一个新的药物新的治疗，可以延长病人三个月生命而倍感鼓舞的时候，各位看官殊不知一个合格的根治性手术和不合格的根治性手术之间的差异，岂在一年两年呢？ 日本胃癌根治术后的五年生存率在百分之六七十，荷兰就差的很远。荷兰的医生质疑日本医生的手术数据，于是日本就派出了一个著名的手术专家，在荷兰做了一批病人，也获得了跟日本一样的手术效果。 笔者曾经有一个亲属因为胃癌在某大医院请某大教授做手术，从进去到出来不到两小时。除去麻醉的时间真正用于手术的时间能有多少呢？果不其然，半年之后就广泛的复发了。现在国内除了顶尖的高手，能在一两小时之内完成胃癌根治术的，没有几个人。有时候盛名之下其实难负。 良好的医患关系会给医生在刀尖上舞蹈的勇气。在大血管周围清扫是需要勇气的，不仅仅需要技术，每一次都是挑战。再有经验的医生在大血管上清扫的时候也不会谈笑风生。 老医生经常说手术是一个良心活。手术的好与坏只有自己知道。现在医学院校的录取分数线越来越低了，只怕以后连知道自己手术好坏的人都不多了。 大家都以为中国古时候只有华佗会做手术，其实在西汉的时候中国医生就开始做手术了，马王堆就出土了手术器械。真正让中国古时候的医生放下手术刀的是曹操，当华佗只是给他讲个手术方案的时候，他就把华佗头砍了。曹孟德这个人宁负天下人，这一负，负了几千年。我不知道，现在有些人对着中国的医生喊打喊杀，目的何在？ 所以我说良好的医患关系是给医生在刀尖上舞蹈的勇气。 当然由于恶性肿瘤生物学行为特点，即使做了一个合格的根治性手术，也不能保证不再复发;也不能保证远处不出现转移，这种转移也可能在手术前就已经存在，只是太小，而影像学诊断看不出来。但是也有很多病人，经过根治性手术后长期生存。人类距完全解决恶性肿瘤的问题，还有很长的路要走。 唯愿天下无病！本文系闫立昆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腹股沟疝是一种常见病多发病，我国每年新发病300多万例，腹股沟疝的治疗是一个巨大的社会和经济问题。得了腹股沟疝应该怎么样治疗呢！是做手术还是吃药呢！如果手术是选择开放还是选择腔镜呢！用不用材料，用什么材料呢！相信广大患者都有这样的困惑。首先我们来看什么是腹股沟疝气，更专业的说法是腹股沟疝。他是腹股沟区的腹壁结构由于各种原因导致一个缺损，通俗的说就是烂了一个窟窿，肚子里面的肠管从这个窟窿，掉了出来。从肚皮外面看，腹股沟区会鼓出一个包，有一部分病人，肠管还会掉到阴囊里。用手压一下，或躺下，肠管就回到腹腔，包块就消失了。从腹股沟疝的发病机理就可以知道没有药物可以使这个窟窿自然愈合。所以腹股沟疝要治愈只能通过手术的方法。现在市面上有一些广告宣传说疝气不开刀，那是极不科学的。现在还有一种硬化剂治疗，在窟窿的周围打胶水，想把它粘住，中华外科疝和腹壁外科学组专家们对此是明确反对的。硬化剂治疗效果不佳，绝大多数患者没有任何的好转，却给后续的手术治疗带来了很大的问题，使得局部解剖困难，容易引起并发症的发生。我们曾收治一例患者，由于打硬化剂打进肠管，造成肠坏死，危及生命，经过抢救才转危为安。 我们基本明确了第一个问题的答案:腹股沟疝，是一定要手术治疗的。 有的患者提出:我的疝气都好几年了，不疼不痒，必须要做手术吗？这问题在过去是有争论的。国外有学者提出对于不痛不痒的疝可以警惕地观察（watchful waiting）。在去年国际疝外科会议上，这个问题有了正式的答案。大规模的临床研究证实，绝大多数选择观察的疝气患者，由于疝越来越大,出现严重并发症等各种原因最终选择了手术。可是由于选择了长时间等待，使手术时患者的年龄更大，疝也发展的更大，导致并发症更多。更有一些患者，由于疝嵌顿，肠管坏死，最终不治。所以对于成年人来说，腹股沟疝是不可能自愈的，一定要手术，而且宜早不宜迟。对老年人更应注意不要过多的拖延。如果要手术，选择哪一种方法呢?使用人工材料进行无张力疝修补手术在中国已经有18年的历史了，从最早的网塞填充式修补到腹横筋膜前修补，到近年来自粘和网片以及生物网片修补，材料的进步和手术方法的改进使得手术的并发症发生率，复发率进一步降低。特别是腹腔镜手术的成熟和推广，使腹股沟疝修补手术几乎成为感觉不到疼痛的手术，消除了患者对手术的恐惧感。我们科室是陕西地区最早开展无张力疝修补术的科室，一直引领着地区疝修补技术的发展，最开始也是以开放手术为主，从使用网塞逐渐过渡到腹膜前修补再发展到自粘合网片。5年前我们开始使用腹腔镜技术，到目前，越来越多的患者选择了腹腔镜手术，在我们医院，腹腔镜手术比例已经占到了80%以上，一年手术量超过500例。看着我前一天手术完的患者第二天早上就在病区里正常行走，谈笑风生，选择开放手术还是腹腔镜手术的答案其实不言自明。目前我们科室仅对不能耐受全麻的患者采用局麻下的开放手术，其他首选腹腔镜手术，对一些巨大的腹股沟疝，复杂的复发疝均成功完成了腹腔镜修补。当然对不愿做腔镜手术的患者，我们会采用开放腹横筋膜前或自粘合网片加以修补。无张力疝修补已经开展了很多年，修补材料也是五花八门，有一些材料在我看来其材质和形状是不符合疝修补原理的。目前总的趋势是逐渐放弃使用立体结构的材料，以避免严重并发症的发生。平面材料也在逐步轻量化，网孔变大，材料变软，舒适性提高。腹腔镜手术的材料也有轻量化趋势。生物补片价格昂贵，复发率较合成材料高，应用于一些特殊情况是可以的，常规用于临床，我认为有些不妥。中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组委员中国医师协会疝和腹壁外科医师委员会委员陕西省人民医院普外一科阎立昆本文系闫立昆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。随着老龄化社会的到来，疝气困扰着越来越多的老年人，如果治疗不及时，容易引起严重并发症。引起腹股沟疝的原因很多，主要是腹部强度降低，以及腹内压力增高。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，再加上血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供了通道。此外，老年人多有咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病，致使腹压升高，为疝的形成提供了动力。如果腹股沟区出现可复性包块，即站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧休息时消失，就应该考虑腹股沟疝的可能。绝大多数的腹股沟疝可以根据患者的临床症状及医生的查体就可以确诊，如果疝气比较小，表现不典型，可以通过B超检查就基本可以确诊。对于腹股沟疝的治疗存在误区，认为不会危及生命，所以可治可不治。但是，腹股沟疝一旦不能回纳形成嵌顿疝便可导致肠梗阻，甚至肠坏死、穿孔，甚至死亡，病死率约为15%。腹股沟疝的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括疝带、疝托、中医、中药等，这些方法可以缓解症状或延缓疾病的发展，但不能治愈，甚至一些不当的保守疗法还会加重病情。现在有些不法“医生”利用患者惧怕手术的心理，鼓吹疝气不开刀，骗取病人钱财，一定要加以防范。成人腹股沟疝是不可自愈的，手术是治疗成人腹股沟疝的唯一可靠方法，较少复发。易复性疝应选择适当时期进行手术，对难复性疝则应限制在短期内手术，对嵌顿性疝和绞窄性疝必须采取急诊手术治疗，以免造成更加严重的后果。手术治疗又分为传统组织对组织张力缝合修补和无张力疝修补技术，目前国际公认的是无张力疝修补技术，它包括开放术式和腹腔镜术式。 一、传统手术 传统手术要求患者术前、术后禁食，术后要卧床数日、输液，下尿管，患者术后疼痛剧烈，恢复慢，复发率高，许多心、肺、脑血管合并症的患者因不能耐受全身麻醉或半身麻醉而无法手术。随着新材料、新技术的出现，目前最为广泛开展的疝气手术是使用人工材料的无张力疝修补手术，它包括开放术式和腹腔镜术式。二、开放式无张力疝修补术：1997年开放式无张力疝修补术从国外引进到中国后迅速普及。复发率低，疼痛小，手术多可在局部麻醉下完成，一般只需住院2－5天，甚至可以门诊完成手术，患者无需住院，而且术后恢复快。国内目前常用的开放无张力疝修补方法归纳如下：1．平片无张力修补法（Lichtenstein手术）：Lichtenstein手术是将补片与腹股沟管壁缝合，精索经补片打孔引出。在1997年以前，它被世界公认为疝气手术最经典的术式。目前很多医院仍有很多医生行此手术。2．疝环充填式无张力修补法（Gilbert, mesh plug & patch）：该手术是将网塞充填（mesh plug，1994年）和Lichtenstein手术结合在一起，即用聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，然后用平片加强腹股沟管后壁，一度对伞状填塞物及平片不行固定，后由Rutkow和Robbines建议把伞状填塞物及平片分别固定，是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最为迅速的术式。3．腹膜前间隙内衬置片无张力疝修补法: 这是2000年提出的一种新的无张力疝修补法，在开放手术中打开腹横肌膜，游离出腹膜前间隙，将补片置于腹膜前间隙修补耻骨肌孔区。随着人工合成材料科学的飞速发展使补片材料已达到理想的要求，从而实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念。4．三合一----无张力疝修补法（prolene hernia system ， PHS）该手术应用一种特别设计的疝修补补片，它由三部分组成：一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。这是近年引入的方法，国内也有不少医院行此种手术。 三、腹腔镜腹股沟疝修补(laparascopic repair of inginal hernia)：1982年美国医生Ger首次行腹腔镜腹股沟疝修补并取得成功，该技术的临床报道逐渐增多，修补方式也出现多样化，给腹股沟疝修补带来了一项新技术，展示了广阔前景。近年来，随着医疗器械及手术技术的改进，腹腔镜手术取得重大进展。由于伤口较小，手术后疼痛轻，不适反应小，恢复快，伤口感染的机会少，术后第二天就可回家进行日常生活，术后1—2周可以恢复工作。另外，腹腔镜下全腹膜外修补术最适宜用于双侧腹股沟疝及复发疝。由于这种手术方式有创伤小、恢复快和复发低的优点，而且治疗费用与开放式人造网片修补术差距逐渐缩小，已经被越来越多的患者接受。开放术式和腔镜术式都是目前国际认可的治疗手段，开放术式简单快捷，局部麻醉扩大了手术适应症，是比较经济实惠的选择。腔镜术式没有大的切口，创伤小，术后疼痛轻、复工时间缩短，但是需全麻且费用较高。腹股沟疝患者是适合腹腔镜手术还是开放手术，医生要充分告知患者开放手术、腔镜术式手术各自的风险和优点，结合医生专业的建议来进行选择。

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我们在泌尿生殖筋膜方面的解剖研究逐渐引起了大家的广泛关注。 在国际大肠癌协会年会上做了大会英文发言。

两年一届，奋进二十年中国疝外科在全世界的排名已经从100名以后，跨越到全球第四。这是我们的骄傲。

老年人得了腹股沟疝需要手术吗随着中国老龄化的加速，患腹股沟疝的老年患者越来越多。如果发现自己或者家里老人腹股沟有疝出现，需要尽早手术吗，可以等一等吗。让我们听听马颂章教授怎么说。 多个文献报告绝大多数的急诊腹股沟疝手术都发身在老年患者身上。 很多老人得了疝之后惧怕手术治疗，观察等待。但疝是不能自愈的疾病，只会越来越重，最终还得选择手术治疗。但这时，术后并发症就多啦。简单说，小疝好做啊，术后发生感染，积液，血肿，复发的可能性就降低了。 如果仅仅是并发症也就罢了，严重的是老年人在急诊手术后，会出现生命危险。 选择性腹股沟疝手术就是择期手术。意思就是别耽搁太久，把手头和家里事情安排好就来手术吧。 总结一下：疝自己好不了，越拖手术越复杂，拖久了疝也大，手术后并发症也多，拖成嵌顿疝急诊手术并发症和死亡率大幅度增加。一个安全的手术变得不安全了。那还等什么呢！ 讲者介绍马颂章教授：中华医学会外科分会原疝和腹壁外科学组组长

中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会成立大会，今日在北京召开。

作为一名非著名外科医生，每天切肠子切胃，关注病人消化道功能的恢复。我从临床实践中谈谈一个西医对经络的认识。 首先要肯定的是针灸是我们治疗术后消化道功能恢复不良的有效治疗手段。 其次我们在解剖学习中和手术过程中没有见到可以称之为经络的结构。 第三.已经证实植物神经和体壁神经在脊髓內有交叉联会。具体反应在阑尾炎可以出现胃痛（转移性右下腹痛），右下腹部感觉过敏（ROSE症）；胆囊炎可以出现右肩痛。胰腺炎可以出现后腰背痛。西医称这些远隔部位疼痛为牵扯痛，放射痛。 第四，反过来考虑，体表特定部位的按压针刺刺激可以通过脊髓內的交叉联会对植物神经系统进行双向调节，起到增强功能，调节代谢的作用。有实验证实足三里穴存在于腓肠肌肌梭内，刺激可通过神经传导在脊髓内通过交叉联会，对腹下神经从起到双向调节作用。 第五，经络系统是体壁（包括肌肉）和内脏功能以及代谢，甚至免疫功能调节通过脊髓神经（也可能包括皮层反射）交叉联会形成的复杂映射关系和调节系统。 不是科学解释不了经络，而是没有找准方向。 对中医也要科学的看待。举个例子：临床中切除全胃的病人往往舌苔消失，西医无法解释，中医称之为胃气精绝。用过抑酸药的病人往往舌苔厚腻，西医无法解释，中医却可以解释。中医有很多症候群的概念是西医没有认识到的。最近好像通过微生物代谢途径证实肺和大肠相表里。我有大肠癌梗阻的病人出现肺部感染，痰培养为大肠埃希菌。 在认识疾病和人体代谢等多个方面，西医还有很大的片面性。仅仅发现熬夜有害健康的蛋白调控机制就获得了去年的诺贝尔奖。如果按照黄帝内经的思路去研究，还不知道要发现多少蛋白调控机制，诺贝尔奖拿到手软。 可是如果中医仅仅满足于在故纸堆里拾人牙慧，不运用现代科学手段去解释貌似玄幻的症候群理论下面的生物学机制。永远也就是在故纸堆里翻腾了。 给有兴趣的中医提供一个研究思路。中医提出的实热，有可能是肠道菌群紊乱，其代谢产物具有致热源性造成的，所以泻药治疗有效。我在临床上遇到一例病人无名原因的发热2周，查各种感染都没有。按此思路泻药治疗，拉空肠道第二天就不发热了。 不多少说了。看病是人命关天的事，不懂不敢瞎说。